DRG后醫院不敢收病情復雜患者，還強制要求轉院？
近期，有醫生反映，按病組（DRG）付費改革后，醫院擔心虧損，不敢收治病情復雜的病人；還有網民稱，親屬住院不滿15天，被多家醫院以“醫療費用已經超過DRG報銷的上限”為由強制要求轉院。
1月10日，國家醫保局作出答復：2019年起，我局開展按病組（DRG）和按病種分值付費（DIP）試點，推進以按病種付費為主的多元復合支付方式工作。
DRG/DIP改革在用實用好參保人“保命錢”方面持續發力。實際付費地區個人負擔水平普遍降低，基層病種同城同病同價使群眾就醫便捷性有所改善。
在實際工作中，部分醫療機構管理較粗放，直接將病種平均費用當做最高“限額”，損害醫務人員收入和參保人就醫權益。相關情況請及時與醫保部門反映，各地醫保部門將按規定及時處理。
【1】DRG：打擊“過度醫療”的利器
DRG是根據診斷的不同、治療手段的不同和病人特征的不同，將每個住院病例對應進入不同的診斷相關組。
DIP是利用大數據優勢，歸集一定區域范圍內全樣本病例數據，通過對“疾病診斷”與“治療方式”進行組合，窮舉形成DIP病種，并選取覆蓋絕大多數病例的DIP病種成為核心病種，確定病種的付費標準。
所謂的DRG/DIP改革，即醫療費用結算由按項目付費變為按病種付費。以往，按項目付費時，患者住院期間的診斷、檢查、治療按項收費；而按病種付費，是將一個病種的所有費用打包，不論治療過程使用了多少藥物、耗材，每個病種都有提前設定的付費標準。
按病種付費最早出現在美國，被視為打擊“過度醫療”的利器。
在國家醫保局看來，隨著中國老齡化時代的到來，醫療保險無論短期或者長期的收支都難以平衡，按病種付費替代按項目付費，能夠使醫、保、患三方各自利益最大化。
2021年11月，國家醫保局發布《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，要求到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。
據國家醫保局1月2日消息，目前已有282個統籌地區實現DRG/DIP醫保支付方式改革實際付費，占統籌地區總數的71%，其中北京、河北等12個省份下轄的所有統籌地區已經全部啟動DRG/DIP付費。
【2】DRG改革的難點
值得注意的是，DRG在受到廣大群眾歡迎的同時，也存在一些問題。在確定支付“天花板”的前提下，難以確保醫療服務質量不受影響。
若醫院的治療費用低于打包價，就能獲得利潤；若醫院的治療費用超出打包價，則會出現虧損。因此，有的醫院可能會推諉拒診，抑或縮短病人住院時間，從而影響治療效果。
天津的一名醫生就遇到過此類情況，一位老年患者同時身患胃腸道腫瘤與心臟病，單是胃腸道腫瘤就可能超出DRG額度，如果在同一家醫院同時治療心臟病，超額更大。在被多家醫院推諉后，最終這位老人托關系以自費的形式住進醫院。
據悉，部分醫院雖未將虧損情況與科室績效完全掛鉤，但費用超額時，醫生難免受到一些警示。
而費用過低，也會吃到“黃牌”。假如DRG給付的費用是6000元，而這個病人實際只花了2000元，可能會被判定為低標準入院。即醫院將不需要住院的患者收治入院，從而獲取更多醫保基金補償。
此外，DRG可能會影響創新技術與藥品的落地應用。醫生若一味出于控費的考慮，可能會在診療過程中舍棄擁有很好療效的高價創新藥，這在一定程度上也對患者的用藥可及性以及創新藥企的研發動力造成影響。
【3】“DRG改革是撬動中國醫療界轉軌的支點”
醫保部門更愿意將這些問題視為“改革期的陣痛”。
國家醫保DRG付費技術指導組組長、北京市醫療保險事務管理中心主任鄭杰認為，DRG改革是撬動中國醫療界轉軌的支點。
鄭杰舉例說，北京市66家實行DRG的醫院在7個半月時間全都實現了盈余，共盈余了26億元，最高的一家盈余額高達1.8億元。
在643個病組中，盈余病組566組，人次占比97%，虧損77組，人次占比3%。鄭杰表示，這些數據說明DRG對大多數病例是合適的。
在他看來，醫院應該將DRG改革紅利與醫生績效掛鉤，“以前醫生給科室創造的價值在于多開藥、多用耗材，開得越多費用越高，績效越高。現在應該轉變為，在確保醫療質量前提下，DRG盈余越多，績效越高。”
他承認，DRG模式下確實存在一些頑疾，但相關部門正在通過特殊病例除外支付、更合理的DRG分組方式來逐步解決。
另外，福建省三明市醫改操盤手詹積富表示，在管住醫保付費端的同時要兼顧醫院收費端，嚴格控制目錄外醫療費用、高值耗材的使用和與總費用中的個人自付比例，避免老百姓多掏“冤枉錢”。
中國政法大學副教授廖藏宜則強調打出“政策組合拳”的重要性，藥品和高值醫用耗材集中帶量采購、醫療服務價格調整與DRG/DIP付費改革應共同推進。
【來源：九派新聞綜合中國政府網、中國證券報、經濟觀察報、21世紀經濟報道等】
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